様式第１号（第６条関係）
氏名　　　　　　　　　　　　　　様現住所	発行日　　　　年　月　日　	
遠軽町長　　　　　　　
定額減税補足給付金（調整給付）（※）支給確認書
※ 定額減税補足給付金とは、令和６年度に実施する所得税・個人住民税所得割の定額減税を十分に受けられない（定額減税可能額が、令和６年分の推計所得税額又は令和６年度分の個人住民税所得割額を上回る）方に対し、当該上回る額の合算額を基礎として１万円単位で切り上げて算定した額を支給するものです。	
　令和６年の所得税（推計）及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下の内容を確認して、令和６年　月　日までに、この確認書と本人確認書類等を返送して下さい。
　審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。
	支給方法	　　口座振込	
	支給日	　　確認書を受理した日から〇日後（例）	
	支給口座	　　〇〇銀行 〇〇支店 普通　　****000　(口座名義)	
	支給額	　　〇〇万円	
	※空欄の場合は、裏面で振込口座を選択してください。	
（１）定額減税補足給付金（調整給付）の支給額及び算出式
所得税		定額減税可能額	令和６年分推計所得税額		控除不足額（①）	
		（３万円×(本人＋扶養親族数)）					
			円　－		円　＝		円（＜０の場合は０）	
	
住民税
所得割		定額減税可能額	令和６年度分
住民税所得割額		控除不足額（②）	
		（１万円×(本人＋扶養親族数)）					
			円　－		円　＝		円（＜０の場合は０）	
	
調整給付金		所得税分の控除不足額（①）		住民税所得割分の控除不足額（②）		控除不足額 計（③）	
						（①＋②）		
			円　＋		円　＝		円	
								
						調整給付金支給額
（上記③を１万円単位に切上げ）		
							万円	
　　　注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。	
※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。
※令和６年中に市区町村外に転居される方又は転居された方は、本確認書が、追加給付に際して必要となることがあるため、写し（コピー）を取って大切に保管ください。
※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類（源泉徴収票、確定申告書、納税通知書、
　特別徴収税額通知書等）の写し（コピー）を添えて返送期限までに提出ください。
※上記の返送期限までに返信がない場合は、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、下記のチェック欄（□）にレを入れてください。
　【　私は給付金を受給しません　□　】	

　上記記載内容に異議ありません。	※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。	
氏名		確認日	令和		年		月		日	連絡先電話番号		
裏面も必ずご確認ください

（２）給付金の振込先口座の変更等
　表面上部の口座欄が空欄の場合や、別の口座への振込みを希望する場合には、以下いずれか１つのチェック欄（□）にレを入れてください。
　□　①マイナポータル等で登録済みの申請者名義の公金受取口座への振込を希望します。
　　（通帳等の写しは不要）
　　　　※マイナポータル等から公金受取口座を登録している必要があります。
　□　②下記の現に使用している申請者名義の口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）
　　　　□　水道料引落口座　　　□　住民税等の引落口座　　　□児童手当等の受給口座
　　（希望する場合はいずれか１つをチェック）
　　　　※この口座への振込を希望する場合、当該口座の確認について関係部局に照会することを承諾します。
　□　③下記の口座への振込を希望します。
　　（通帳等の写しを２枚目の本人確認書類等貼付用紙に添付する必要があります。長期間入出金のない口座を記入しないでください。)
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
	1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連		本･支店
本･支所
出張所 	1普通
2当座									
金融機関番号						店番号													

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は
※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
（注）金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、遠軽町総務部税務課（0158-42-4814)までお問い合わせください。

　　代理人が確認する場合は、下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	（フリガナ）	本人との関係	性別	代理人生年月日	代理人現住所	
	代理人氏名					
			男
・
女	明治・大正・昭和・平成	　　　　電話　　　（　　）	
				年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、
 調整給付金の　　　　　　確認・請求　　　　　を委任します。
 　　　　　　　　　　　　受給　　　　　　　　←法定代理の場合は、
　 　　　　　　　　　　　確認・請求及び受給　　委任方法の選択は不要です。	本人氏名	署名	

 　　提出書類　　

 □『調整給付金　支給確認書』
　　　※ 必要事項をご記入ください。
　　　　□　氏名、確認日、連絡先電話番号（一枚目表面）
　　　　□　振込口座（一枚目裏面（一枚目表面の口座欄が空欄の場合などに記入））

 □『本人(代理人)確認書類の写し(コピー)』
　　　※　確認者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、
　　　　　パスポート等の写し（コピー）を２枚目の本人確認書類等貼付用紙に添付してください。

 □『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』
　　　※　「（２）給付金の振込先口座の変更等」で③をチェックした場合のみ添付してください。
　　　※　通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を２枚目の本人確認書類等貼付用紙に添付してください。
 □『源泉徴収票や確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書などの写し(コピー)』
　　　※　表面記載の各数値について重大な相違を認める場合のみ、給付額算出に必要な税額や扶養親族数がわかる上記書類の写し（コピー）をご用意ください。
　	
　　※ 各欄の記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備はありませんか。
　　　（記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本人確認書類等貼付用紙
本人（代理人）確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し（コピー）（いずれか１つ）
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付	

振込先金融機関口座確認書類
（受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し）

一枚目表面上部に記載の口座以外の口座で、「（2）給付金の振込先口座の変更等」の③に記入した口座への振込を希望される場合は、記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい。
※一枚目表面上部に記載の口座、①公金受取口座または②現に使用している口座への振込を希望される場合は不要	

公金受取口座
未登録の方	マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。登録は給付金の支給要件ではありません。　「公金受取口座」の概要及び登録はこちら		
	（公金受取口座制度とは）
国民の皆さまが給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。
今後の緊急時の給付金等の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。