様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遠軽町長

　　　　　　　　　　遠軽町先進不妊治療費等助成不承認決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった遠軽町先進不妊治療費等助成については、不承認としたので、通知します。
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　不承認とした理由