様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遠軽町長

　　　　　　　　　　遠軽町先進不妊治療費等助成承認決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった遠軽町先進不妊治療費助等成については、承認することとし、下記金額を助成することにしたので通知する。
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　

　　　１．助成決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　

内訳

治療費　　　　　　　　円
交通費　　　　　　　　円

　　　　　　　　

	※偽りや不正があったとき、又は、支払い後に過誤額が確認されたときは、当該助成を受けた額の全額又は一部を返還していただきます。