様式第２号（第６条関係）

不妊治療費等助成事業受診等証明書
　
下記の者については、先進医療技術となっている不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。
　　年　　月　　日　　

医療機関の名称　
　　　　　　　　　　
　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　     　　　　　　印　　
　医療機関記入欄（主治医が記入すること）
（ふりがな）

受診者氏名	夫	（）
	妻	（）

受診者生年月日		昭和
平成 　年　 月　 日（　 歳）		昭和
平成　 年　 月  　日（　　歳）	
今回の治療方法
（注１）	先進医療Ａ	□　子宮内膜刺激術（SEET法）
□　タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養 
□　子宮内膜擦過術（子宮内膜スクラッチ）
□　ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術（PICSI）
□　子宮内膜受容能検査１（ERA）
□　子宮内細菌叢検査１（EMMA/ALICE）
□　二段階胚移植術 
□　子宮内細菌叢検査２（子宮内フローラ）
□　子宮内膜受容能検査２（子宮内膜受容期検査）（ERpeak）
□　強拡大顕微鏡を用いた形態学的精子選択術（IMSI）
□　膜構造を用いた生理学的精子選択術 （Zymot）	
	先進医療Ｂ	□　タクロリムス投与療法
□　着床前胚異数性検査	
今回の治療期間
（注２）	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
領収金額	治療にかかった金額合計（※保険外診療に限る）	
	先進医療分	領収金額　　　　　　　　　　　　　　円	
　（注１）治療方法については、厚生労働省が先進医療技術として公表されているものであるため、増減することがあります。
（注２）治療期間については、治療計画を作成した日から妊娠確認日までを記載してください。