様式第１号（第６条関係）

遠軽町先進不妊治療費等助成事業申請書

　　関係書類を添えて、次のとおり先進不妊治療費の助成を申請します。

記
申請者	（ふ　り　が　な）
氏　　　名	性　別	生　　年　　月　　日	
	
（　　　　　　　）

　　　　
　　
	男性
　・　
女性	　　年　　　月　　　日　生　
（　　　　歳）	
住　所	〒

電話　　　　（　　　　）　　　　	
配偶者	同　居
　
別　居（氏名　　　　　　　　）

※別居の場合、配偶者の氏名・住所を記入
　〒
	妻の年齢
※申請者が男性の場合のみ記入	　　　歳	
過去にこの助成金を受けたことがありますか。
な　い　　　・　　　あ　る→過去（　　　回）受けたことがある。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　助成を受けた自治体名（　　　　　　　　　　）
	
※内訳は別紙に記入してください。

申請金額（治療費）　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
申請金額（交通費）　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
申請金額 合 　計  　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　年　　　月　　　日
遠軽町長　様　	
振込先金融機関の名称及び口座番号等	
振込先金融機関の名称	口座番号	口座名義（注）	
銀　行　　　　本　店
金　庫　　　　支　店
農　協　　　　出張所	普　通

当　座	ふりがな（　　　　　　　　　　）	
遠軽町先進不妊治療費等助成事業申請にあたり、遠軽町が住民基本台帳情報等を確認すること、医療機関又は医療保険者へ利用状況を照会することに同意します。また、必要に応じ他の市町村に対しこの申請に関する情報を照会し、または提供することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　署名（夫）　　　　　　　　　　　署名（妻）　　　　　　　　　　　　	
＜添付資料＞
□不妊治療費等助成事業等証明書
□検査・治療費の領収書と明細書の原本
□本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード・保険証等）
□振込口座の通帳
　（注）口座名義は申請者と同一
□戸籍謄本（夫婦のいずれかが町外の場合）
□（事実婚の方）申立書

B×7/10＝

（別紙）申請金額内訳書
○治療費
　1回の治療にかかった費用に10分の7を乗じた金額（1円未満の端数切捨て）とし、3万5千円を上限に助成します。
かかった費用　	A　　　　　　　　　　　円	「受診証明書」に記載された金額を記入	
補助基準額	B　　　　　　　　　　　円	①	上記Aの金額が５万円未満⇒Aと同額を記入
②	上記Aの金額が５万円以上⇒50,000円と記入	
助成額	
B×7/10＝

　

太枠の金額を申請書（表面）に記入

円	Bに記入した金額に10分の7を乗じた金額を記入してください（１円未満の端数切捨て）。
Bが5万円の場合は、35,000円と記入	

○交通費
　自宅から医療機関まで片道25ｋｍ以上の場合、距離数に応じて設定された補助基準額の3分の2を乗じた金額を、5回を上限に助成します。
交通手段	自家用車・鉄道・バス・その他（　　　　　　　）	
医療機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院	
自宅から医療機関までの距離（片道）	　　　　　　　　ｋｍ　※地図アプリ等で計測	

太枠の金額を申請書（表面）に記入

　※補助基準額と助成額は、下の＜交通費助成額表＞より該当する金額を記載してください。
	受診日	補助基準額（往復）	助成額	
１回目	年　　月　　日	円	円	
２回目	年　　月　　日	円	円	
３回目	年　　月　　日	円	円	
４回目	年　　月　　日	円	円	
５回目	年　　月　　日	円	円	
計			円	

＜交通費助成額表＞
距離区分
（自宅から医療機関までの距離）	補助基準額
（往復）	助成額
（3分の2乗じた額）	参　考
（げんき21からの距離）	
25㎞を超えて50㎞まで	1,430円	953円		
50㎞を超えて75㎞まで	2,450円	1,633円		
75㎞を超えて100㎞まで	3,200円	2,133円		
100㎞を超えて125㎞まで	4,520円	3,013円	旭川みずうち産科婦人科 118Km
旭川医大 122Km	
125㎞を超えて150㎞まで	5,150円	3,433円		
150㎞を超えて175㎞まで	5,880円	3,920円	おびひろARTCL 168Km	
175㎞を超えて200㎞まで	6,720円	4,480円	釧路足立産婦人科CL 196Km	
200㎞を超えて225㎞まで	8,080円	5,386円		
225㎞を超えて250㎞まで	8,820円	5,880円		
250㎞を超えて275㎞まで	9,550円	6,366円	札幌医大　256Km
札幌神谷レディースCL 254Km
札幌美加レディースCL 256Km
札幌手稲渓仁会Hp 268Km
さっぽろARTCL 256Km	
275㎞を超える	10,180円	6,786円