様式第134号(第135条関係)

宣誓書

ちか

の

いつわ

かく

なにごと

の

しんじつ

したが

りようしん

　　良心に従って真実を述べ、何事も隠さず、偽りを述べないことを誓います。

　　　　　　年　　月　　日

証人　署名　　　　

　　この宣誓書は、証人が「何々」のため、書記何某に作成させ、読み聞かせたところ、証人は上記に相違ない旨を確認したのでここに署名します。

年　　月　　日　　

遠軽町選挙管理委員会　　　　　　　　　　　　　　　
委員長(委員)　氏名　　　　

　備考　奥書は、証人が身体の故障、文盲等のため、自ら宣言又は署名することができない場合のみ記載すること。