様式第１１０号（第１１２条関係）

年　　月　　日　

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　様

候補者氏名　　　　　　　　　　　

選挙運動用ビラ届出書

　　　　　年　　月　　日執行の　　　　　　　選挙における公職選挙法第１４２条第１項第７号の規定による選挙運動用のビラを、下記のとおり届出します。

記

ビラの種類	名称	規格(長さ×幅)	枚数	
	　	　	　	
	　	　	　	

備考
　1　ビラの種類ごとに見本を添えて届け出るものとする。
　2　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。