様式第108号(第110条関係)

再交付申請書

年　　月　　日　　

　　遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　様

候補者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり紛失(破損、汚損)したので再交付を申請します。なお、後日当該紛失物が発見されたときは、直ちに返還します。
記
紛失(破損、汚損)物件	(第　　号)	
紛失日時	　　　　年　　月　　日午前(後)　　時から　　月　　日午前(後)　　時ごろの間	
紛失場所	　	
紛失(破損、汚損)理由	　	
紛失届出をした警察署	何警察署	確認欄	　	
紛失届出年月日	年　　　月　　　日	
　備考
　　1　破損又は汚損の場合は、破損し、又は汚損した物件と引替えに再交付するものとする。
　　　この場合においては、なお書き及び紛失に係る記載は必要がない。
　　2　確認欄は、選挙管理委員会において、当該警察署に紛失届出があったかどうかを電話照会してその旨を記録するものとする。
　　3　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。