様式第55号(第69条関係)

開票立会人選任承諾書

年　　月　　日　　

　　遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　

　　私は、　　　　年　　月　　日執行の何選挙における何開票所の開票立会人となることを承諾します。