様式第28号(第32条関係)

投票立会人選任承諾書

年　　月　　日　　

　　遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　

　　私は、　　　　年　　月　　日執行の何選挙における何投票所の投票立会人となることを承諾します。

記

　　　立会時間　　午前(後)　　時　　分から午前(後)　　時　　分まで