様式第５０号（第５９条関係）

受付番号	投票区	名簿番号	受付時間	性別	法第４９条	
				男
女		

不在者投票宣誓書（兼請求書）

私は、　　　　年　　　　月　　　　日執行の　　　　　　　　　　　　　選挙の当日、次のいずれかの事由によって自ら投票所に行って投票できない見込みであり、下記の記載が真実に相違ないことを宣言し、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。

年　　　　月　　　　日　

選挙管理委員会委員長　様

（請求者）※太枠の中を、必ず本人が記載してください。
氏名		生年月日	年　　月　　日	
現住所		
送付先	〒（　　　　－　　　　　　）
都・道　　　　　　市　　　　　　区
府・県　　　　　　郡　　　　　町・村
方	
連絡先電話番号	（　　　　　　）　　　　－
	
選挙人名簿に記載されている住所	（現住所と異なる場合に記載してください）	
（不在者投票事由）
１号	仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事	
２号	上記以外用事（レジャー等）又は事故等のため町外（町内）に外出・旅行・滞在	
３号	疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難	
５号	　住所移転のため、他の市町村に居住	
６号	　天災又は悪天候により投票所へ到達することが困難