様式第４号（第７条関係）

遠軽町新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金給付券

この給付券を引換期限までに商品券の発行者に提出し、商品券を受領してください。

事業所名		
給 付 額	円（商品券１３，０００円×　　　冊）	
引換期限	年　　月　　日まで	
留意事項	１　本券を紛失しても、再交付はしません。
２　受領した商品券が使用期間中に使用されず、その期間を経過したときは、商品券の効力は失われます。	

年　　月　　日　
　発行者　遠軽町長　　　　　　　　　印　

受領書
次のとおり商品券を受領いたしました。

受領額　　　　　　　　　　　円（商品券１３，０００円×　　　冊）

年　　月　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	

※以下記入不要（商品券発行者記入欄）
引換確認欄
　　引換年月日　　　　　　年　　月　　日
　　商品券引換冊数　　　　　　　　　　冊