様式第２号 (第５条関係)

勤務状況証明書

年　　月　　日　

遠軽町長　　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

次の者は、当事業所において令和３年９月１日から令和３年９月３０日までの間に、１０日以上勤務していることを証明します。

記

氏名	生年月日	主たる職務	

			

			

			

			

			
注　記入欄が不足するときは、別葉（任意様式可）を添付してください。