様式第１号（第５条関係）

遠軽町新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金給付事業給付申請書

年　　月　　日

遠軽町長　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

遠軽町新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金の給付を受けたいので、遠軽町新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金給付事業実施要綱第５条第２項の規定に基づき、次のとおり申請します。
記
１　申請者の数　　　　　人
２　慰労金の申請額　　　　　　　　　　　円（１３，０００円×申請者の数）
３　添付書類　　勤務状況証明書（様式第２号）