様式第７２号（第９０条関係）

選挙長告示第　　号

　　　　　　年　　月　　日執行の　　　　　　　選挙について、候補者として、次のとおり届出があった。

　　　　　　年　　月　　日

選挙長　　　　　　　　　　　　　　　

届出受理番号	届　出
年月日	届出
の別	ふりがな
候補者氏名	本籍	住所	年齢	党派	職業	
				ウェブサイト等のアドレス				
						満　　歳			
								
　			　			満　　歳	　	　	
								
　			　			満　　歳	　	　	
								
備考
１　「届出の別」の欄には、「本人届出」又は「推薦届出」の別を記載すること。
２　通称使用認定をした候補者については、「候補者氏名」の欄は、通称のみを記載すること。
３　届出に記載された政党その他の政治団体の名称が、字数２０を超える場合は、令第８８条第８項の規定による通称を記載すること。