様式第１号の２（第３条関係）

第　　号　　
年　　月　　日　　

　　何　市(町村)選挙管理委員会委員長　氏名　様

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　

選挙権を有しなくなるべき事由が生じた（なくなった）者について

　　貴市（町村）管内から住所を移した次の者は、公職選挙法第１１条第１項（第２項）の規定により選挙権を有しなくなるべき事由が生じた（なくなった）ので、公職選挙法施行令第１条の３第２項の規定に基づき通知します。

記
氏名	生年月日	性別	現住所	前住所	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　備考　摘要欄には、失権した理由及びその年月日並びに選挙権及び被選挙権の停止の場合にあっては、その停止期間を記入すること。