様式第２７号の３(第３１条関係)

年　　月　　日　　

　　第何投票区指定投票区投票管理者　様

第何投票区指定投票区投票管理者　

　　不在者投票用紙及び不在者投票用封筒を返還して投票した者について（通知）　　
年　　月　　日執行の何選挙における当該投票区において、次の者が公職選挙法施行令第６４条第２項の規定による投票をしたので通知します。

記
選挙人	選挙の種別	
名簿番号	氏名	何選挙	何選挙	
　	　	　	　	
備考　選挙の種別欄には、選挙人が令第６４条第２項の規定により投票した選挙について○印を記入すること。