様式第１９号(第２０条関係)

異議申出に関する決定について

　　在外選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法第３０条の８第１項の規定により異議を申し出ます。

記

　氏名(ふりがな)
　生年月日
　性別
　最終住所
　経由領事官の名称
　脱漏(誤載)を知った年月日
　異議申出の内容

　　　　　　年　　月　　日

　　　遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　様

異議申出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　備考　本申出書は連名によりすることができる。