様式第４４号（第５１条、第５２条関係）
その１

送致目録

１　投票箱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
２　投票箱鍵　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
（内訳）　投票管理者携行（他の鍵）　　　　　　　　　　　　　　個
投票立会人携行（１の鍵）　　　　　　　　　　　　　　個
３　投票録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
添付書類（該当があった場合は投票録に添付）
（１）　不在者投票に関する調書又はその抄本
（２）　代理投票別紙
（３）　宣言書（２種類）
（４）　投票立会人引継書
４　選挙人名簿抄本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
５　投票所閉鎖後送致を受けた不在者投票　　　　　　　　　　　　　　通

上記のとおり送致します。
年　　月　　日
遠軽町　　　開票区
開票管理者　　　　　　　　様

遠軽町　　　投票区　　　　　　　　
投票管理者　　　　　　　　　　

備考　この様式中の送致物は、基本的な事項を記載したものであり、必要に応じて追加すること。

その２
選挙投票者数調
選挙　　　投票区
投票の状況	性別	選挙当日の選挙人名簿登録者数

Ａ	選挙当日の有権者数

Ｂ	投票所における投票者	不在者投票者	
投票者数

(C+E)Ｈ	（参考）	
				
総数

Ｃ	仮投票による投票者

Ｄ	
総数

Ｅ	不受理の決定を受けた者の数
Ｆ	拒否の決定を受けた者の数
Ｇ		期日前投票者数

Ｉ	
棄権者

(B-H-I)Ｊ	
投票率

((H+I)/B)Ｋ	
	男												
	女												
	計												
備考　投票率は、小数点以下第３位を四捨五入する。