様式第3号(第7条関係)

遠軽町知的障害者相談員活動報告書	相談員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　年分報告　　　　　　　　　　　	
相談・指導内容	件数	備考	活動日数	　	
養育	　	　	　相談、指導、調査のための訪問	件数	　	
				日数	　	
生活	　	　	　福祉事務所、児童相談所等への連絡	件数	　	
				日数	　	
施設入所	　	　	　諸会合、行事への参加	件数	　	
				日数	　	
就学	　	　	
　その他広報活動等	
就職	　	　		
家族関係	　	　		
その他	　	　		
計	0	　		

(注)　1　1日のうち、同じ人に対して2欄以上の問題を取り扱った場合は、それぞれの欄に記入すること。
　　　2　同じ月のうち、同じ人に対して数回にわたって相談等を行った場合は、その回数全部を記入すること。