様式第2号(第2条関係)

　　　　　　　　　知的障害者相談員証
たて90mm	証
住所
氏名
(　　　年　　月　　日生)

　上記の者は知的障害者相談員であることを証明します。
　　　年　　月　　日

遠軽町長　　　　　　　　　印　

業務委嘱期間
年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　
担当地区	
	よこ55mm