様式第133号(第135条関係)

証人呼出状

年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名　様

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　

　　異議申出の決定のため必要がありますので、公職選挙法第212条第1項の規定により、次により証人尋問を行いますから出頭してください。

記

　1　異議の申出の件名
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙(当選)の効力に関する異議の申出
　2　異議申出人の住所及び氏名
　3　証人尋問の日時
　　　　　　年　　月　　日午前(後)　　時　　分
　4　証人尋問の場所
　5　証言を求める事項
　　(1)　(事項名)
　　(2)　(事項名)
　6　携行品
　　印鑑