様式第127号(第127条関係)

　　　遠軽町選挙管理委員会告示　第　　号

　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における投票記載所の氏名等の掲示の掲載順序を決定するくじを行う日時及び場所は、次のとおりである。

　　　　　　年　　月　　日

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　　

　1　くじを行う日時　　　　年　　月　　日午前(後)　　時
　2　くじを行う場所