様式第114号(第114条関係)

選挙運動用ポスター検印票
1　選挙名　　　　年　　月　　日執行何選挙
2　候補者氏名
3　検印の経過	
　	検印月日	検印枚数	取扱職員印	　	
	月　　　　　日　	枚　	　		
	月　　　　　日　	枚　	　		
	月　　　　　日　	枚　	　		
	計	枚　	　		
遠軽町選挙管理委員会　印　
付記
　1　検印を受けようとするときは、この検印票及び受領印を持参してください。
　2　この検印票でポスター何枚の検印を受けることができます。
　3　検印何枚を受けたときは、この検印票を返納してください。