様式第113号(第113条、第114条関係)

証紙交付(検印)整理簿

候補者　氏名　　　　　　　　　　　
証紙交付(検印)年月日	受領者	証紙交付(検印)枚数	左の累計	取扱職員印	摘要	
	住所	氏名	印					
年
　月　日	　	　	　	枚	枚	　	　	
年
　月　日	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　「受領者」の欄には、証紙交付票(検印票)の持参者について記載すること。