様式第112号(第113条関係)
選挙運動用ポスター証紙交付票
1　選挙名　　　　年　　月　　日執行何選挙
2　候補者氏名
3　交付の経過	
　	証紙交付月日	証紙交付枚数	取扱職員印	　	
	月　　　　　日　	枚　	　		
	月　　　　　日　	枚　	　		
	月　　　　　日　	枚　	　		
	計	枚　	　		
遠軽町選挙管理委員会　印　
付記
　1　証紙の交付を受けようとするときは、この交付票及び受領印を持参してください。
　2　この交付票には、証紙をはるべきポスターの見本1枚(記載内容が異なる場合は、それぞれ1枚)を添え、その見やすい箇所に見本である旨の表示をしたうえ、候補者の氏名を記載し、その印を押してください。
　3　この交付票で証紙何枚を交付します。証紙何枚を受けたときは、この交付票を返納してください。