様式第111号(第112条関係)
　	年　月執行

何選挙

(番　　号)

遠軽町選管	
　備考
　　1　「(番号)」は、候補者ごとに区別するものとする。
　　2　用紙は、特別の紙質、模様、すかし等を用いることができる。
　　3　規格は、選挙の都度定めるものとする。