様式第87号(第98条関係)

　　北海道知事
　　北海道選挙管理委員会委員長　　　　　様
　　遠軽町長

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　

何選挙における当選等に関する報告について

　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙について、公職選挙法第105条(第106条第2項、第107条)の規定により、別紙のとおり当選証書を付与(告示)したので同法第108条第1項の規定により報告します。