様式第86号(第97条関係)

　　遠軽町選挙管理委員会告示第　　号

　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙(における何某の当選は)は、(争訟の結果)、公職選挙法第何条の規定により無効となった。

　　　　　　年　　月　　日

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名