様式第73号(第90条関係)

　　何選挙長告示第　　号

　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙について、　　年　　月　　日候補者として届出のあった次の者は、公職選挙法第86条の8第1項(同法第87条第1項、第251条の2又は第251条の3)の規定に該当するので、同法第86条の4第9項の規定により、　　年　　月　　日届出を却下した。

　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏名　　

　　　住所
　　　氏名
　　　党派