様式第45号(第53条関係)

　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　執行何選挙投票用紙、仮投票用封筒及び不在者投票用封筒使用等報告書

　　遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　様

何投票区投票管理者　氏名　印　　

　1　投票用紙、仮投票用封筒
区分	受領数	使用数	差引残数	内訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙	　	　	　	　	　	
仮投票用封筒	　	　	　	　	　	
　2　不在者投票用封筒
区分	装置のあった数
①	不受理の決定を受けた数②	拒否の決定を受けた数　③	開封済の数
(①－②－③)	
				外封筒	内封筒	
投票所を閉じる時刻までに送致のあった投票	　	　	　	　	　	
投票所を閉じる時刻を過ぎてから送致のあった投票	　	　	　	　	　	
計