様式第43号(第47条、第49条関係)
　その1
不在者投票不受理調書
何選挙　　
遠軽町第　　投票区　　
選挙人	氏名	　	性別	　	
	住所	　	
	生年月日	　	
	選挙人名簿登録番号	　	
不受理の原因	　	
不受理の理由	　	
　備考
　　1　不受理の原因欄には、次の項目を記載すること。
　　　(ア)　選挙権なし　　(イ)　投票用紙を交付した本人でない
　　　(ウ)　不在者投票用封筒を使用しない　　(エ)　投票用封筒の記載不備
　　　(オ)　不在者投票証明書がない
　　2　不受理の理由欄には、その理由を詳記すること。
　　3　不在者投票における仮投票の拒否の決定があった場合の調書は、この様式に準じて作成すること。

　その2
在外投票不受理調書
何選挙　　
遠軽町第　　投票区　　
選挙人	氏名	　	性別	　	
	住所	　	
	生年月日	　	
	選挙人名簿登録番号	　	
不受理の原因	　	
不受理の理由	　	
　備考
　　1　不受理の原因欄には、次の項目を記載すること。
　　　(ア)　投票用封筒(在外投票)を使用しない
　　　(イ)　投票用封筒(在外投票)の記載不備
　　2　不受理の理由欄には、その理由を詳記すること。
　　3　不在者投票及び在外投票における仮投票の拒否の決定があった場合の調書は、この様式に準じて作成すること。

　その3
投票立会人引継書
　　私が、投票に立ち会うこととされた午前(後)　　時　　分から午前(後)　　時　　分
　までの間において、	異常はありませんでした。
次の異常がありました。	
　　(異常がある場合は、その内容及び処理状態を記載すること。)

　　なお、上記時間以内における投票の状況は、次のとおりです。
　	氏名	人数	
1	投票用紙を再交付した者	　	　	
2	決定書又は判決書により投票した者	　	　	
3	不在者投票の投票用紙及び投票用封筒を返還して投票した者	　	　	
4	点字により投票をした者	　	　	
5	代理投票をした者	　	　	
6	投票拒否の決定をした者	　	　	
　　上記の記載が真正であることを確認して、署名します。

何投票区　　　　　　　　　　　　
投票立会人