様式第42号(第46条関係)
　その1
法第50条の仮投票調書
何選挙　　
遠軽町第　　投票区　　
選挙人	氏名	　	性別	　	
	住所	　	
	生年月日	　	
	選挙人名簿登録番号	　	
仮投票の原因	　	
投票拒否	項目	　	
	理由	　	
　備考
　　1　仮投票の原因欄には、「選挙人において不服」「投票立会人の異議」と記載すること。
　　2　投票拒否の項目欄には、次の項目の1を記載すること。
　　　(ア)　誤載者　　(イ)　失格者　　(ウ)　本人である旨の宣言をしない者
　　　(エ)　選挙人名簿登録証明書を提示しない船員
　　　(オ)　交付を受けた不在者投票用紙及び封筒を返還しない者
　　　(カ)　代人投票と認めるもの　　(キ)　1人1票に違反していると認めるもの
　　3　理由欄には拒否の理由を詳記し、証票のあるものは添付すること。

　その2
令第41条の代理投票、仮投票調書
何選挙　　
遠軽町第　　投票区　　
選挙人	氏名	　	性別	　	
	住所	　	
	生年月日	　	
	選挙人名簿登録番号	　	
仮投票の原因	　	
代理投票の理由がないと認める理由	　	
　備考　仮投票の原因欄には、「選挙人において不服」「投票立会人における異議」と記載すること。