様式第41号(第45条関係)
　その1(選挙人が宣言し署名する場合の宣言書)
宣言書
　私は、遠軽町何町(字)何番地に住所を有する何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんのでここに署名します。
　　　　　年　　月　　日
何投票所において　　　　　　　　　
選挙人　氏名(署名)　	

　その2(選挙人自ら宣言又は署名することができない場合の宣言書)
宣言書
　私は、遠軽町何町(字)何番地に住所を有する何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。
選挙人　氏名　　　
　選挙人何某は、何のため、自ら宣言又は署名することができないので、投票所の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。
　　　　　年　　月　　日
何投票管理者　氏名　印