様式第30号(第33条関係)

第　　号　　
年　　月　　日　　

　　何投票区
　　投票管理者　氏名　様

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　

投票立会人の氏名等について

　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における何投票区の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。

記
氏名	住所	党派	選任年月日	立会時間	
　	(電話　　　　　)	　	　	～	
　	(電話　　　　　)	　	　	～	
　備考　投票立会人が2人を超えるときは、必要に応じて欄を加えること。