様式第7号(第9条関係)

選挙人名簿に関する異議申出書

　　　　　　年　　月　　日の選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法第24条第1項の規定により異議を申し出ます。

記

　氏名(ふりがな)

　生年月日

　性別

　住所

　脱漏(誤載)を知った年月日

　異議申出の内容

　　　　　　年　　月　　日

　　遠軽町選挙管理委員会委員長　　　　様

異議申出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　備考　本申出書は連名によりすることもできる。