様式第1号(第3条関係)

第　　号　　
年　　月　　日　　

　　何　市(町村)選挙管理委員会委員長　氏名　様

遠軽町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　

選挙権を有しない者について

　　貴市(町村)管内に住所を移した次の者は、公職選挙法第11条第1項(第2項)の規定により選挙権を有しないので通知します。

記
氏名	生年月日	性別	現住所	前住所	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　備考　摘要欄には、失権した理由及びその年月日並びに選挙権及び被選挙権の停止の場合にあっては、その停止期間を記入すること。