様式第3号(第7条関係)

排水設備工事責任技術者名簿

年　　月　　日　　

　遠軽町長　　　　　　　　　　様

指定番号　　　第　　　号　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

　選任する責任技術者について、関係書類を添えて提出いたします。
氏名	生年月日	住所	資格登録番号	他の営業所の
兼務状況	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
(注)
１　資格登録番号は北海道地方下水道協会が発行する資格認定証の資格登録番号を記入ること。
２　他の営業所の責任技術者を兼務している場合は、その営業所名を記入すること。

〔添付書類〕
１　北海道地方下水道協会が発行する資格認定証の写し
２　選任を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ
　　(１)　組合健保、全国健康保険協会管掌健保被保険者証(国民健康保険被保険者証は除く。)の写し
(２)　雇用保険被保険者資格取得確認通知書の写し