様式第3号(第5条関係)

固定資産税課税免除申請書
年　　月　　日　　

　遠軽町長　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　

　遠軽町過疎地域対策のための固定資産税の課税免除に関する条例施行規則第5条の規定により、固定資産税の課税免除を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
記
新(増)設者	住所
(法人にあっては主たる事業所の所在地)	
	氏名
(法人にあってはその名称及び代表者氏名)	
青色申告の有無	　	業種	　	
課税免除を受けたい年度	年度から　　　年度まで	
新(増)設適用設備の取得年月日	家屋	年　　月　　日	
	償却資産	年　　月　　日	
新(増)設家屋の敷地となる土地の取得年月日	年　　月　　日	
新(増)設に係る一の生産設備を構成する資産の取得価額の合計額	円	
新(増)設適用設備に係る増加雇用者数	人	
新(増)設適用設備を事業の用に供した年月日	年　　月　　日	
備考	　	

別紙
新(増)設適用設備及び当該家屋の敷地である土地の明細書
(1)　土地
所在地番	地積	取得年月日	取得価格	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

(2)　家屋
所在
地番	用途	構造	床面積	計	工事着工年月日	取得年月日	耐用年数	取得価格	備考	
			1階	2階	3階							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(3)　償却資産
種類	名称	数量	製作所名	耐用年数	取得年月日	取得価格	減価償却額	減価残存価格	備考	
			形式規格							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

注　次に掲げる書面を添付すること(設備を新設し、又は増設した日以後最初に課税免除を申請する場合に限る。)。
　(1)　新設又は増設に係る設備の名称及び所在地を示す書類
　(2)　設備の新設又は増設に係る事業の概要及び主要製品名を示す書類
　(3)　新設又は増設に係る設備について、事業の用に供した日、取得価格、耐用年数、特別償却の有無を明らかにする書類
　(4)　生産工程の概要を示す書類及び図面
　(5)　法人の概要につき、次の事項を記載した書類
　　ア　法人設立年月日
　　イ　資本金
　　ウ　会社の沿革及び現況
　　エ　既存事業所の所在地及び名勝、生産能力並びに従業者数
　　オ　最近2期の営業報告書、貸借対照表及び損益計算書
　　カ　定款
　(6)　事業所見取図
　　ア　事業所位置図
　　イ　事業所内配置図
　　ウ　設備配置図
　(7)　新設又は増設に係る設備を事業の用に供した後5年間の生産計画及び販路
　(8)　事業収支計画書
　(9)　その他参考となるもの
　　ア　公害防止に関する届出書及び受理書の写しを添付すること。
　　イ　土地の課税免除を申請する場合は、当該土地の売買契約書の写しを添付
　(10)　その他町長が必要と認める事項