様式第1号(第3条関係)

固定資産税課税免除対象者指定申請書
年　　月　　日　　
　遠軽町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地)　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
(法人にあってはその名称及び代表者氏名)　

　遠軽町過疎地域対策のための固定資産税の課税免除に関する条例施行規則第3条の規定による指定を受けたいので申請します。
記
新(増)設者	住所
(法人にあっては主たる事業所の所在地)	
	氏名
(法人にあってはその名称及び代表者氏名)	
新(増)設する事業場	所在地	
	名称	
業種(事業種目)	　	
施設の完成予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
操業開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
新(増)設適用設備の取得(予定)価格の合計額	家屋	円	
	償却資産	円	
	合計	円