様式第３号(第４条関係)

補助金交付申請書

　　　　年　　月　　日　　

　　遠軽町長　佐々木　修一　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　氏名　　　　　　   　　　　　印　　

　　遠軽町企業振興促進条例施行規則第４条に基づき補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　１　関係工場等に対する固定資産税額(申請時現在)

　
　
　２　補助金申請の内容
　　　　　　　年度分の補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　円

　
　
　３　関係書類
　　(1)　納税を証する書類(写しで可)
　　(2)　常時雇用している従業員数を確認できる書類

　
※　ただし、条例第３条第１項第２号の対象となったものについては、１及び３の(２)については必要としない。