様式第１号(第２条関係)

補助指定申請書

　　年　　月　　日　　

　　遠軽町長　佐々木　　修一　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　遠軽町企業振興促進条例第３条第２項の規定による指定事業者として指定を受けたいので、同施行規則第２条に基づき関係書類を添えて申請します。
　１　立地した工場等の名称及び所在地
　　　名称
　　　所在地
　２　立地した工場等の種別
　　　産業分類
　　　業種
　　　内容
　３　立地に要した工場等の固定資産額及び取得年月日
　　　土地　　　　  m2　　　　　　円　　　　　　年　　月　　日
　　　建物　　　　  m2　　　　　　円　　　　　　年　　月　　日
　　　償却資産　　　　　　　　　　円
　　　　計　　　　　　　　　　　　円
　４　立地した工場等において、常時雇用する従業員数
　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　５　立地した工場等の着手年月日及び完成年月日
　　　着手　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　完成　　　　　　　　　年　　月　　日
　６　立地した工場等の操業開始年月日
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　７　立地した工場等の概要

　８　企業の概要

　
　
　
　
　
　（関連書類）
　 (1)　法人登記簿謄本及び定款　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　各１通
　 (2)　最近２期の営業報告書、貸借対照表及び損益計算書　　　     　　　　 各１通
　 (3)  立地した工場等建物の平面図、設備配置図、敷地内施設配置図及び
位置図  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  各１通　　
　 (4)  生産工程図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　 １通
　 (5)  立地した工場等の建築確認通知書及び検査済証の写し　　　　　　　    各１通
　 (6)  立地した工場等に係る土地売買契約書及びこれに係る領収書の写し 　   各１通
　 (7)  その他町長が必要と認めた書類　　　　　　　　　　　　　      指示する部数
　　※「立地した」とある箇所は、操業日前の申請の場合、「立地する」と読み替えるもの
とする。