様式第４号（第５条関係）

浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日　

　遠軽町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

電　話　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

　　浄化槽法第３５条第１項の規定により、「浄化槽清掃業」の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
事業所の名称	　	
事業所の所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　	
設備機械管理能力等の内容	点検器具等	温度計　　個　　pH測定器　　　　　台
透視度計　個　　沈殿試験器具　　　台
スカム及び汚でい厚測定器　　　個
その他	
	浄化槽の掃除及び洗浄用器具	パイプ及びスロット掃除器具　　　個
ろ床洗浄器具　　　個	
	汚でい収集車	バキューム式の汚でい収集運搬車　　　台	
	浄化槽の機能点検をするもの	氏名　　　　　　　　　　　　年齢　　歳
経験年数　　年	
	上記の者の専門的知識、技能の取得内容
（資格取得年月日）