様式第１２号（第７条関係）

一般廃棄物処理業事業廃止（休止）届

年　　月　　日　

　遠軽町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

　　一般廃棄物処理業を廃止（休止）したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項の規定により届け出ます。
許可の年月日及び許可番号	　	
事業所の名称	　	
事業所の所在地	　	
廃止（休止）した事業	　	
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
休止期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
廃止（休止）の理由	　	
　（添付書類）
　　　　許可証