様式第１０号（第７条関係）

一般廃棄物処理業許可申請事項変更届

年　　月　　日　

　遠軽町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項の規定により、次の事項について変更したので、関係書類を添えて届け出ます。
許可の年月日及び許可番号	　	
変更内容	　	
変更理由	　	
変更年月日	　	
　（添付書類）
　　１　変更許可に関する書類
　　２　許可証
　　３　その他町長が必要と認める書類