様式第７号（第６条関係）

一般廃棄物処理業許可証再交付申請書

年　　月　　日　

　遠軽町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で許可を受けた一般廃棄物処理業の許可証を亡失（破損）したので、遠軽町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第６条第２項の規定により、次のとおり再交付を申請します。
事業所の名称	　	
事業所の所在地	　	
再交付の理由	　	
　（添付書類）
　　１　破損した場合にあっては、当該許可証
　　２　亡失した場合は、亡失の理由書
　　３　その他町長が必要と認める書類