様式第３号（第５条関係）

一般廃棄物処理業許可申請書

年　　月　　日　

遠軽町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条（第１項・第６項）の規定により「一般廃棄物処理業」の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
事業所の名称	　	
事業所の所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　	
事業の範囲	収集・運搬・中間処理最終処分の別	　	
	取扱う一般廃棄物の種類	　	
処理の方法	事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力	　	
	事業の用に供する施設の処理方式構造及び施設の概要	　	
事業対象区域