様式第8号(第12条関係)

道路占用届

年　　月　　日　

　道路管理者
　遠軽町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　年　月　日付第　　号で許可(同意)を受けた道路占用について、遠軽町道路管理規則第12条の規定によりお届けします。

1　届出事項	　ア　氏名変更　　イ　住所移転　　ウ　占用者の死亡

　エ　法人の解散　　オ　法人の合併　　カ　占用期間の短縮

　キ　占用の廃止　　ク　占用の軽易な変更	
2　内容	　	
　(注)
　　1　届出事項の該当するものを○で囲むこと。
　　2　内容欄には、次の要領で記載すること。
　　　(1)　届出事項ア及びイの場合　新及び旧の氏名又は住所
　　　(2)　届出事項ウの場合　死亡年月日
　　　(3)　届出事項エの場合　解散年月日
　　　(4)　届出事項オの場合　合併年月日及び名称
　　　(5)　届出事項カの場合　新及び旧の期間並びにその理由
　　　(6)　届出事項キの場合　廃止の年月日及び原状回復の施工期間
　　　(7)　届出事項クの場合　具体的な変更の内容