様式第5号(第7条関係)
申請者記入欄	道路占用	許可申請
協議	書	　	
				新規	変更	更新	第　　　号　
年　　月　　日	　	
	　道路管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　遠軽町長　　　　　　　　　　様
〒　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
担当者　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　	
	　遠軽町道路管理規則第7条の規定により	許可を申請
協議	します。	
	占用の目的	　	
	占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
		場所	　	
	占用物件	名称	規模	数量	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	占用物件の構造	　	
	工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	工事実施の方法	　	
	道路の復旧方法	　	添付書類	　	
	備考
　　　　　　(施工業者住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　)	
　記載要領	
　1	「許可申請協議」、	「許可を申請協議」	については、該当するものを○で囲むこと。	
　2	新規	変更	更新	　については、該当するものを○で囲み、変更、更新の場合には、従前の許可書又は回答書の番	
　　号及び年月日を記載すること。

　3　申請者が法人若しくは組織である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　6　「添付書類」の欄には道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。