様式第4号(第4条関係)

地位承継届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出人住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　遠軽町普通河川管理条例第　　条の規定により、次のとおり届け出ます。
1　河川の名称
2　被承継人　住所
　　　　　　　氏名
3　承継の年月日
4　承継に関する事実
5　許可の年月日及び番号
6　許可の内容及び条件の概要
	
　備考
　　1　届出人が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　2　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　　3　「第　　条」の箇所には、根拠条文を記載すること。
　　4　「承継に関する事実」の記載については、承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載すること。